در این خصوص اگر اسناد مثبته توسط بیمه‌شده ارائه گردد، این مورد را می‌توان از سوی سازمان نظام پزشکی پیگیری کرد.

برای ثبت نام افراد جدید تحت پوشش بیمه شدگان میبایست به بیمه گذار شان مراجعه نمایند و بیمه گذار درخواست را برای شرکت بیمه ارسال نمایند.

بیمه شدگان محترم میتوانند ظرف مدت یک هفته پس از دریافت تاییدیه به مراکز درمانی مراجعه نمایند .

برای بعضی از اعمال جراحی و خدمات درمانی احتیاج به دریافت تاییدیه از پزشک معتمد است بطور مثال اعمال زیر حتما باید به تایید پزشک معتمد برسد:

• عمل اسلیو معده
•  لامینکتومی
• اتاق ایزوله
• عمل تغییر جنسیت
• جراحی سرپایی زخم دیابت
• لیزیک چشم
• همراه داخل بیمارستان
• بلفارو پلاسی یا افتادگی چشم
• کلیه اعمال جراحی ترمیمی
• جراحی بینی یا سپتو پلاسمی
• فتق شکمی
• فتق نافی
• انحراف چشم یا استرابیسم

همچنین بیمه‌شدگان محترم می‌توانند برای اطمینان از اینکه اعمال جراحی ‌شان احتیاج به دریافت تاییدیه دارد یا خیر با شماره 1671 تماس حاصل نمایید.

بله، باتوجه به وسعت و گستردگی تعداد مراکز درمانی، متاسفانه این رخداد دور از ذهن نیست و در برخی خدمات مانند ویزیت تخصصی و نظایر آن این موضوع شایع‌تر است.

درصورتي‌که بيمه‌گر بخواهد بيمه‌نامه را فسخ کند، موظف است موضوع را به‌وسيله نامه سفارشي به بيمه‌گذار اطلاع دهد، در‌اين‌صورت بيمه‌نامه يک‌ماه پس از تاريخ اعلام موضوع به بيمه‌گذار، فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

بيمه‌گذار مي‌تواند با تسليم درخواست کتبي به بيمه‌گر، فسخ بيمه‌نامه را تقاضا کند.دراين‌صورت از تاريخ تسليم درخواست مزبور يا تاريخ مؤخري که در درخواست معين شده است، بيمه‌نامه فسخ‌شده تلقي مي‌شود.

دوره انتظار در حال حاضر مطابق آئین‌نامه 99 مصوب شواری عالی بیمه برای جبران‌ هزینه‌های خدمت زایمان 9 ماه می‌باشد. این مدت به این معناست که پس از گذشت 9 ماه از شروع قرارداد اسناد مربوط به زایمان قابل پرداخت می‌باشد.

یکی از عوامل اصلی تعیین کننده قیمت بیمه تکمیلی، میزان پوشش‌ها و سقف تعهدات درمانی در این بیمه می‌باشد. یعنی وقتی بیمه تکمیلی را با حق بیمه بالایی خریداری می‌کنید، معمولا به این معنی است که بیمه تکمیلی شما پوشش‌ها و سقف تعهدات بالاتری داشته و شما می‌توانید استفاده بیشتر و بهتری از آن داشته باشید.

شرکت بیمه‌ دارای مجوز فعالیت از بیمه مرکزی جمهوری اسلامی ایران که مشخصات آن در بیمه‌نامه درج شده است. برخی از این شرکت‌ها عبارتند از: بیمه ایران (دولتی)، آسیا، البرز، پاسارگاد، آسماری (تنها شرکت بیمه سهامی خاص در کشور)، سامان، ملت و …

در بیمه‌های درمان تکمیلی شرکتی، شرکت متقاضی بیمه را بیمه‌گذار می‌گویند.

در بیمه‌های درمان تکمیلی شرکتی، کلیه نفراتی که تحت پوشش بیمه تکمیلی قرار خواهند گرفت، اعم از پرسنل و افراد خانواده ایشان، بیمه‌شده می‌نامند.

حق بیمه وجهی است که بیمه‌گذار باید در مقابل تعهدات و خدمات بیمه‌گر بپردازد.

بیمه‌شده نمی‌تواند بلافاصله بعد از خرید بیمه تکمیلی، از برخی پوشش‌های بیمه خود استفاده کند. به این دوره زمانی که در آن بیمه‌شده نمی‌تواند از برخی پوشش‌های استفاده نماید دوره انتظار گفته می‌‌شود که در طول این دوره شرکت بیمه نیز تعهدی برای جبران هزینه‌های درمانی پوشش‌های دارای دوره انتظار ندارد. دوره انتظار پوشش زایمان 9 ماه و بستری (به غیر از موارد اورژانسی و ناشی از حادثه) 3 ماه است. 

سهم بیمه‌شده از خسارت قابل پرداخت است که میزان آن معمولا بین 10 تا 30 درصد متفاوت است. هر شرکت می‌تواند هنگام استعلام قیمت از شرکت‌های بیمه فرانشیز مد نظر خود را برای هر پوشش اعلام کنند. با کاهش درصد فرانشیز، حق‌بیمه افزایش می‌یابد.

• در صورتی که پرسنل شرکت قبل از تهیه بیمه فعلی، تحت پوشش بیمه تکمیلی باشند می‌توانند بلافاصله از خدمات بیمه جدید استفاده نمایند. 
• اما در صورتی که شرکتی برای اولین بار پرسنل خود را بیمه تکمیلی کند، بیمه‌شدگان نمی‌توانند بلافاصله از دو پوشش زایمان و بستری استفاده کنند:

1. پوشش زایمان 9 ماه دوره انتظار دارد، یعنی بیمه‌شده می‌بایست قبل از اقدام به بارداری بیمه‌نامه تهیه نماید تا بتواند هزینه زایمان خود را از بیمه دریافت کند.
2. پوشش بستری نیز در مورد بیماری‌های مزمن 3 ماه دوره انتظار دارد؛ اما در صورتی که موردی اورژانسی یا در اثر حادثه رخ دهد که نیاز به بستری داشته باشد، در این 3 ماه نیز بیمه هزینه آن را پرداخت خواهد کرد.

به پوشش هایی گفته می شود که در قالب اضافه بر پوشش های پایه قابل اضافه به بیمه نامه می باشد و به تنهایی قابل خریداری نیستند یعنی در کنار پوشش های پایه باید اضافه شوند.

به پوشش های ثابت بیمه نامه گفته می شود که قابل حذف نبوده و ثابت می باشد.

مدت بیمه‌نامه یک‌ سال تمام شمسی است مگر اینکه بیمه گذار و بیمه گر به توافق در مدت قرارداد داشته باشند،در آن صورت قابل تغییر می باشد.

در بیمه‌های تکمیلی انفرادی و خانواده حق بیمه مربوط به بیمه شده‌های اصلی و تحت تکفل بسته به گروه‌های سنی مختلف متفاوت است، لیکن می‌توانند حق بیمه کمتر، مساوی و یا بیشتر از مبلغ حق بیمه مربوط به بیمه شده اصلی باشد.

در صورت بروز هر گونه اشکال در تفسیر و نحوه اجراء قرارداد، موضوع حتی الامکان از طریق مذاکرات فی مابین حل و فصل خواهد شد. در غیر اینصورت مراتب از طریق رای مراجع قضائی مورد پیگیری می باشد.

حق تحقیق در مورد چگونگی درمان و معالجات انجام شده و همچنین بررسی نسخ و مدارک مربوطه برای بیمه گر محفوظ می باشد.

بیمه شده در انتخاب هر یک از مراکز درمانی داخل کشور آزاد است و پس از پرداخت هزینه مربوطه باید صورت حساب مدارک درمانی انجام شده در مرکز درمانی را به بیمه گر تسلیم نماید.

بیمه گذار و بیمه شده متعهد اند در پاسخ به پرسش های بیمه گر با رعایت دقت و صداقت، کلیه اطلاعاتشان را در اختیار بیمه گر قراردهند. اگر بیمه گذار در پاسخ به پرسش های بیمه گر عمداً از اظهار مطلبی خودداری کند یا عمداً بر خلاف واقع مطلبی را اظهار کند و آن مطالب بگونه ای باشد که موضوع خطر را تغییر داده یا از اهمیت آن در نظر بیمه گر بکاهد، بیمه نامه ابطال خواهد شد.

هر واقعه ناگهانی ناشی از یک عامل خارجی که بدون قصد و اراده بیمه شده اتفاق افتاده و منجر به جرح، نقص عضو، از کار افتادگی یا فوت بیمه شده در بیمه های اشخاص و بروز خسارات به موضوع بیمه شده در سایر بیمه ها باشد، حادثه تلقی می گردد.

بیمه شدگان عبارتند از کلیه کارکنان رسمی، پیمانی یا قراردادی بیمه گذار که با اتفاق کلیه اعضاء خانواده شان از طرف بیمه گذار به عنوان بیمه شده معرفی شده اند. منظور از اعضاء خانواده همسر و فرزندان می باشند، پدر و مادر و سایر افراد تحت تکفل که به تبع بیمه شده اصلی دارای دفترچه بیمه گر پایه می باشند نیز می توانند بیمه شوند. فرزندان ذکور تا سن بیست و دو سال تمام و در صورت اشتغال به تحصیل تمام وقت دانشگاهی تا سن بیست و پنج سال تمام و فرزندان اناث تا هنگام ازدواج و یا اشتغال به کار بیمه می باشند. دانشجویان رشته پزشکی تا سن بیست و شش سال تمام بیمه می شوند. پوشش بیمه ای فرزندان ذکور که در شروع قرارداد مشمول بیمه شده اند تا پایان سال قرارداد ادامه خواهد داشت. ارائه پوشش بیمه ای به کارکنان با تایعیت غیر ایرانی تنها در صورتی قابل ارائه می باشد که دارای اقامت با حق کار مشخص بوده و پروانه کار دریافت نموده باشند.

در صورتیکه سن بیمه شده در حین قرارداد بیمه درمان تکمیلی از ۶۰ سال تجاوز کند، پوشش بیمه ای بدون اضافه نرخ تا پایان مدت قرارداد ادامه خواهد داشت.

در صورتیکه این افراد به تبع بیمه شده اصلی دارای بیمه گر پایه باشند، امکان پذیر خواهد بود.

• هزینه های بیمارستانی
• هزینه جراحی
• هزینه های پاراکلینیکی گروه یک و دو
• جراحی های مجاز سرپایی
• هزینه های خدمات آزمایشی
• هزینه های ویزیت، دارو و خدمات اورژانس
• هزینه های دندانپزشکی
• هزینه های خرید عینک و لنز تماسی طبی
• هزینه های مربوط به خرید سمعک و عصا
• هزینه های مربوط به عیوب انکساری چشم
• هزینه تهیه اعضای طبیعی بدن
• هزینه های تشخیص بیماری ها و ناهنجاری های جنینی منوط به داشتن پوشش زایمان
• هزینه های نازایی

• تکمیل فرم پیشنهاد بیمه درمان، پرسشنامه سلامت
• تکمیل مدارک الصاقی شامل مدارک شناسایی و تصویر صفحه اول دفترچه بیمه تامین اجتماعی (حداقل ۴۰ روز اعتبار داشته باشد)
• پرداخت قسط اول و چک های اقساط توسط بیمه گذار
• ارسال مدارک به پزشک معتمد بیمه سامان جهت تائید یا عدم تائید
• در صورت عدم تائید پزشک حق بیمه از وجوه پرداختی عودت خواهد شد
• در صورت تائید پزشک، بیمه نامه صادر و تحویل می گردد

براساس قراردادهای بيمه درمان تکميلي چنانچه بيمه شده به مراکز غير طرف قرارداد با بيمه‌گر مراجعه نمايد پرداخت خسارت بر اساس قرارداد با مراکز طرف قرارداد بيمه‌گر خواهد بود.

با توجه به آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی ایران کلیه شرکت های بیمه بنا بر سیاست های داخلی خود، می توانند نسبت به ارائه بیمه درمان گروهی و بیمه درمان خانواده اقدام نمایند.

مدت بیمه نامه یکسال شمسی از تاریخ صدور می باشد.

منظور از افراد تحت تکفل همسر دائمی، فرزندان بیمه شده اصلی (فرزندان ذکور حداکثر تا سن ۲۲ سالگی تمام و در صورت اشتغال به تحصیل دانشگاهی اعم از داخل یا خارج از کشور تا سن ۲۵ سالگی تمام و جهت دانشجویان رشته پزشکی تا سن ۲۶ سالگی تمام (با ارائه گواهی اشتغال به تحصیل) و فرزندان اناث تا زمان اولین ازدواج مشروط به عدم اشتغال به کار) و سایر افرادی است که قانونا تحت تکفل بیمه شده اصلی (با ارائه مستندات قانونی) قرار دارند.

بیمه گذار یا بیمه شده اصلی، همچنین افراد تحت تکفل ایشان می بایست یک طرح انتخاب نمایند، اما با توجه به آنکه طرح بیمه ای به صورت انفرادی نیز قابل صدور می باشد، هر شخص به شرط آنکه سن وی بیشتر از ۱۸ سال باشد، می تواند بیمه نامه درمان جداگانه تهیه و طرح مجزا و مربوط به خود را خریداری نماید.

امکان حذف بیمه شده در بیمه درمان خانواده وجود ندارد.

امکان اضافه شدن بیمه شده طی مدت قرارداد بیمه درمان تکمیلی انفرادی یا خانواده وجود ندارد، مگر متقاضی بیمه تکمیلی همسر تازه ازدواج کرده (حداکثر تا یک ماه) پس از عقد یا فرزند تازه متولد (حداکثر تا دو ماه) بعد از تولد، باشد.