برای دریافت هزینه های اروتز و پروتز ارائه مدارک زیر الزامی است :
1- اصل دستور پزشک معالج مرتبط، معرفی نامه بنیاد با ذکر تاریخ آخرین زمان دریافت ارتز و پروتز همراه پیوست فرم سجایا،اصل فاکتور رسمی مرکز ارائه خدمت،رضایت نامه بیمه شده مبنی بر صحت کیفیت خدمت دریافتی
2- جبران هزینه خسارات گران قیمت و خاص با تایید کمیته فنی(کارشناس تجهیزات پزشکی،پزشک ناظر بنیاد و پزشک معتمد بیمه گر) امکان پذیر است.
طبق آئیننامه 99 مصوب شورای عالی بیمه، بیمهشده موظف است حداکثر ظرف 5 روز اسناد مثبته خود را به شرکت بیمهگر تسلیم نماید.
این مهلت زمانی در بیمهنامههای مختلف حسب شرایط قابل تغییر است و به صورت حداکثر 2 ماه میباشد.
بله. قبل از استفاده از مراکز طرف قرارداد شرکتهای بیمه ابتدا باید اقدام به صدور و دریافت «معرفینامه» کرد. در حال حاضر همچنان فرآیند درخواست و اخذ معرفینامه در بسیاری از شرکتها نیازمند درخواست حضوری و رفت و آمد به شعب بیمه است. تعداد کمی از شرکتهای بیمه این فرآیند را به صورت آنلاین پیادهسازی کردهاند.
**بیمه آسماری با همکاری شرکت کمکرسان ایران (SOS) که سهامدار عمده بیمه آسماری نیز هست، امکانی را فراهم آورده است که بیمهشده با ارائه کد ملی خود در مرکز طرف قرارداد میتواند از خدمات استفاده نماید.
در حال حاضر تعدادی از شرکتهای بیمه، دسترسی اینترنتی به بیمهشدگان جهت مشاهده میزان خسارتهای واریز شده را ایجادکردهاند. امکانات و ویژگیهای چنین پرتالی در این شرکتها متفاوت است.
**یکی از کاملترین این پرتالها توسط SOS در اختیار بیمهشدگان آسماری قرار گرفته است. این پرتال کلیه مراحل پروندههای خسارتی هر بیمهشده و افراد تحت تکفل او را به تفکیک از زمان تشکیل تا روز واریز خسارت را نمایش میدهد.
معمولا بعضی از شرکتهای بیمه برای دریافت مدارک خسارت مهلت تعیین میکنند. عمدتا بیمهشده از تاریخ استفاده 4 ماه مهلت جهت تحویل مدارک مهلت دارد. این مهلت در انتهای قرارداد 3 ماه است. اما توصیه میگردد که مدت کوتاهی پس از استفاده و نهایتا ظرف یک ماه مدارک را جهت بررسی به شرکت بیمه تحویل دهید.
بر اساس آئین نامه ۹۹ مصوب شورای عالی بیمه و بیمه مرکزی ایران، بیمه گر مجاز خواهد بود در صورتیکه نسبت مجموع خسارت پرداختی و معوق قرارداد به حق بیمه پرداختی آن بیشتر از ۷۰ درصد باشد، نسبت به اعلام افزایش حق بیمه اقدام نماید، لیکن بیمه گذار متعهد است مانده حق بیمه سالیانه متعله را تا میزانی که نسبت مذکور به ۷۰ درصد برسد را به بیمه گر پرداخت کند، در غیر اینصورت بیمه گر میتواند بیمه نامه را به شرط عدم قبول شرایط توسط بیمه گذار، بصورت یک طرفه فسخ نماید.
کلیه بیمه شدگان می توانند پروندهها و مدارک خسارت درمانی خود را به هر یک از شعب بیمه سامان در کشور ارائه نموده تا هزینههای پرداختی به حسابشان واریز گردد.
جبران خسارت از میزان زیان وارده به بیمه گذار نسبت به مورد بیمه در زمان وقوع خسارت، تجاوز نخواهدکرد. بیمه شده یا ذی نفع بیمه نامه، می بایست بعد از وقوع خسارت و جبران آن توسط بیمه گر، به لحظه ای قبل از وقوع برگردد و نه از آن انتفاع ببرد.
برخی مدارک درمان ممکن است به دلیل نقائص موجود در پرونده، برگشت (عودت) داده شوند، لذا بیمه شده پس از اطلاع از مدارک ناقصی و رفع آن (تکمیل مدارک) می بایست، مجدد مدارک را ارسال نماید.
با توجه به آنکه پرداخت هزینه های خسارت صرفاً به حساب بانکی شخص بیمه گذار از طریق انتقال به شماره شبا می باشد، لذا در صورت یکسان نبودن پروسه پرداخت انجام نخواهد شد.
مهلت ارسال مدارک برای کلیه پرونده های خسارتی ۴ ماه از زمان صدور فاکتور خواهد بود.
برای کنترل هزینه های پرداخت شده توسط شرکت بیمه، سامانه ای طراحی شده تا با وارد کردن کد ملی و بازه زمانی مورد نظر، لیست تمامی خسارت ها و مبالغ پرداختی را به تفکیک مشاهده نمود.
هزینه رفتار درمانی در بیمه تکمیلی مشروط بر قید شدن آن در قرارداد بیمه درمان تکمیلی قابل پرداخت و از محل هزینه بستری بیمارستانی خواهد بود.
همانطور که می دانید کلیه مراکز درمانی می بایست بر اساس تعرفه وزارت بهداشت از بیمه شدگان هزینه دریافت کنند؛ لذا مازاد بر آن تخلف محسوب می شود، همچنین از آنجاییکه بیمه مرکزی به ازاء هر پرونده خسارت سهیم بوده و می بایست سهم خود را به شرکت بیمه یا به عبارتی به بیمه شده پرداخت نماید، لذا صرفاً مبلغ قابل پرداخت را براساس نرخ وزارت بهداشت مورد قبول وی می باشد، بنابراین شرکت های بیمه نمی توانند خلاف قانون عمل نمایند، لیکن مجدداً توصیه می شود که امور درمانی خود را با معرفی نامه در مراکز طرف قرارداد انجام نمائید.
در صورت ارسال دستور پزشک قبل از ساعت ۱۲ هر روز (روزهای کاری) در همان روز و در غیر این صورت تا روز کاری بعد قابل ارائه می باشد.
با ارائه دستور پزشک معالج مبنی بر لزوم بستری در بیمارستان طرف قرارداد به ضمیمه درخواست کتبی بیمه گذار نسبت به اخذ معرفی نامه از بیمه گر اقدام نمایند.
در اولین فرصت و قبل از ترخیص از بیمارستان مراتب از طریق بیمه گذار به بیمه گر اطلاع داده شود و اقدام به دریافت معرفی نامه نمایند.
در موارد اورژانس یا ساعات غیر اداری، بیمه شدگان می توانند از طریق کارت یا قرارداد بیمه درمانی خود مستقیماً به بیمارستان های طرف قرارداد بیمه گر مراجعه و بستری گردند و متعاقباً در اولین ساعات اداری روز بعد معرفی نامه مربوطه را اخذ و تحویل بیمارستان نماید، در این صورت به شرط مطالبه هزینه اولیه توسط مرکز درمانی، می بایست مبالغ لازم پرداخت گردد و در زمان تسویه، به شرط ارائه معرفی نامه، هزینه های پرداختی عودت خواهد شد.
بیمه شدگانی که بیمه نامه ایشان در شهرستان صادر شده و یا محل سکونت ایشان تهران نمی باشد٫ می بایست جهت ارایه مدارک خسارت خود و نیز صدور معرفی نامه به شعب بیمه سامان در آن شهرستان مراجعه نمایند.
برخی اقدامات پزشکی یا داروهای مصرفی که عموما مربوط به بیماریهایی که ریشه در گذشته داشتهاند، نیازمند ارائه سیر درمانی و پرونده پزشکی از گذشته تا حال می باشد.
در صورت امکان کپی نمودن اطلاعات از روی سی دی CD یا دی وی دی DVD ، بلامانع است.
هزینه های درمانی به غیر از بیمارستانی : حدود ۱۵ روز کاری
هزینه های بیمارستانی : حدود ۳۰ روز کاری
در صورت عدم پرداخت کامل اقساط، خسارات بیمه درمان پرداخت نخواهد شد.
میزان خسارت بر اساس نرخ ارز اعلام شده توسط بانک مرکزی ج.ا.ا در زمان ترخیص از بیمارستان محاسبه خواهد شد.
چنانچه بیمه شده هم زمان از پوشش چند شرکت بیمه استفاده نماید (اعم از پایه یا مکمل) مجموع خسارات پرداختی به وی براساس آئین نامه ۷۴ بیمه مرکزی و اصل غرامت نباید از ۱۰۰% هزینه پرداخت شده توسط وی بیشتر گردد. موارد خارج از تعهد به قوت خود باقی است.
در صورتی که بیمه شدگان از مزایای بیمه گر اول استفاده ننمایند و یا سازمان های مذکور از پرداخت خسارت به هر دلیلی خودداری نمایند، میزان سهم خسارت عهده بیمه گذار یا بیمه شده در هر مورد معادل فرانشیز تعیین شده در قرارداد خواهد بود.