بیمه تکمیلی کامل کننده بیمه پایه می‌باشد. یعنی برای داشتن بیمه تکمیلی، بیمه پایه لازم و ضروری است. پس اگر قصد خرید بیمه تکمیلی را دارید (چه به صورت گروهی، چه انفرادی) باید بیمه‌گر پایه داشته باشید و دفترچه آن را در زمان خرید ارائه دهید.
البته به تازگی بعضی از شرکت‌های بیمه شرایط ویژه ای را در ارائه بیمه تکمیلی در نظر گرفته اند و بعضی از طرح‌های بیمه تکمیلی خود را بدون بیمه پایه و با دریافت مبلغی بیشتر نیز ارائه می‌دهند.
بله – با پرداخت حق بیمه بیشتر امکان بیمه شدن دارید.
در صورت استفاده از سهم بیمه‌گر پایه، مابقی هزینه مطابق با قوانین ارزیابی جاری بررسی و پرداخت خواهد شد و در صورت عدم استفاده از سهم بیمه‌گر پایه، شرکت بیمه گر تنها سهم خود را مطابق قوانین ارزیابی جاری پرداخت می‌نماید.
بیمه گر پایه که عموما بیمه پایه نام برده می شود، خدمات اجتماعی و عمومی در حوزه درمان را ارائه می کند.
پرداخت هزینه مازاد درمان، در واقع مبلغی است که بیمه شده در صورت بهره‌مندی از بیمه گر پایه می بایست، مازاد بر سهم بیمه پایه را شخصا پرداخت نماید، لیکن بیمه تکمیلی جبران کننده آن هزینه مازاد پرداختی خواهد بود
سازمان‌هایی از قبیل سازمان بیمه خدمات درمانی، سازمان تامین اجتماعی و…. که طبق قانون بیمه درمان همگانی، موظف به ارائه خدمات درمان پایه هستند را بیمه‌گر پایه می‌نامند. داشتن بیمه‌گر پایه برای تهیه بیمه درمان تکمیلی شرکتی توسط شرکت‌های بیمه الزامی است؛ اما بعضی از شرکت‌های بیمه که درمان انفرادی به اشخاص و خانواده‌ها عرضه می‌کنند با شرایطی از جمله افزایش حق‌بیمه، بدون بیمه پایه نیز افراد را بیمه می‌کنند.
بیمه شده در صورت مراجعه به بیمارستان و یا مراکز درمانی که با سازمان تامین اجتماعی قرارداد ندارد، برای دریافت سهم سازمان تامین اجتماعی از هزینه های انجام شده می بایست ابتدا اسناد و صورت حساب های خود را به بیمه گر پایه تحویل دهد، پس از واریز وجه توسط بیمه گر پایه به حساب بیمه شده، می بایست گواهی مبلغ پرداخت شده به همراه کپی برابر اصل مدارک ارائه شده به بیمه گر پایه برای بررسی و محاسبه به بیمه گر درمان تکمیلی تحویل گردد.
درصورت عدم تمایل به دریافت سهم بیمه گر اول، اصل مدارک پرونده به همراه فرم انصراف از دریافت سهم بیمه گر پایه می بایست ضمیمه مدارک ارسال گردد.
شرط داشتن بیمه درمان تکمیلی، وجود بیمه گر پایه معتبر است اما شرکت بیمه سامان بابت افرادی که بیمه گر پایه نداشته باشند این امکان را مهیا ساخته تا با پرداخت ۱۸% حق بیمه مازاد طرح مورد نظر، بیمه نامه درمان خود را تهیه نمایند.
بیمه تامین اجتماعی و بیمه خدمات درمانی، بیمه نیروهای مسلح، بیمه سلامت
در صورتیکه بیمه شده بنابه هر دلیلی از دفترچه بیمه گر پایه خود مانند بیمه تامین اجتماعی استفاده نکند و سهم آن را وصول ننماید٬ فرانشیز لحاظ خواهد شد.
بیمه شده تحت هر شرایطی اگر از دفترچه بیمه گر پایه خود استفاده ننماید و یا مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را کسر و محاسبه نکند٬ بیمه شده می تواند مدارک درمانی را از مرکز درمانی دریافت نموده و مستقیما به بیمه گر پایه خود مراجعه نموده و سهم ایشان را وصول نماید. بدیهی است هزینه مازاد بر آن نیز از طریق بیمه گر تکمیلی نیز قابل پرداخت بوده و فرانشیز لحاظ نخواهد شد.
مراکز درمانی ممکن است فاقد قرارداد با بیمه گر های پایه باشند و یا صرفا در بخشی از خدمات خود دارای قرارداد با ایشان باشند٬ لذا در صورتیکه مرکز درمانی سهم بیمه گر پایه را محاسبه ننماید٬ بیمه شده می تواند مدارک خود را جهت بازیافت هزینه های درمانی به بیمه گر درمان تکمیلی خود ارائه نموده و مبالغ پرداختی را پس از کسر فرانشیز وصول نماید.
تمامی شرایط صدور بیمه نامه درمان تکمیلی در زمان تمدید آن نیز یکسان می باشد٬ لیکن در صورتیکه بیمه شده٬ دارای دفترچه بیمه گر پایه باشد٬ بیمه نامه تکمیلی بدون اضافه نرخ صادر خواهد شد٬ لیکن اگر بیمه شده در سال گذشته دارای دفترچه بیمه گر پایه بوده و در زمان تمدید فاقد آن باشد٬ می بایست اضافه نرخ مربوط به آن را پرداخت نماید.
با توجه به آنکه در زمان صدور بیمه درمان تکمیلی٬ بیمه شده دارای دفترچه بیمه گر پایه بوده است٬ مبنی بعد از آن تغییر نخواهد کرد و هزینه دریافت نمی شود. بدیهی است فرانشیز در هزینه های درمان لحاظ خواهد شد.
با توجه به آنکه بیمه نامه درمان تکمیلی با شرایط بدون بیمه گر پایه صادر شده است٬ اضافه نرخ دریافتی عودت نمی گردد. اما در صورتیکه بیمه شده در زمان انجام امور درمانی از دفترچه بیمه گر پایه استفاده کند٬ فرانشیز صفر لحاظ خواهد شد.