معمولا هزینه های درمانی هم از لحاظ مالی و اقتصادی و هم از لحاظ روانی نگرانی هایی را برای همه افراد ایجاد می نماید. هم اکنون شرکت های بیمه برای انجام پوشش های کامل بیمه درمان ارائه میدهند و طرح های گوناگون بیمه ای با شرایط و تعهدات مختلف را چه به صورت بیمه درمان انفرادی و چه به صورت بیمه درمان گروهی انجام می دهند.
انواع بیمه‌های درمان :
بیمه درمان در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند انواع مختلفی داشته باشد و بیمه درمان تکمیلی تنها بیمه درمان موجود نیست. یکی از خدمات مهمی که اغلب افراد در بیمه درمان به دنبال آن هستند، بیمه تکمیلی دندانپزشکی انفرادی است. انواع بیمه درمانی که می‌تواند در شرکت‌های بیمه وجود داشته باشد عبارت است از:
· بیمه درمان تکمیلی گروهی
اغلب بیمه‌های درمان تکمیلی به‌صورت گروهی ارائه می‌شوند. بدین‌صورت که کارفرمای یک کارگاه می‌تواند اعضای سازمان خود را بیمه تکمیلی کند. شرط این کار این است که بیمه تامین اجتماعی آنها از یک کارگاه رد شود و تعدادشان از یک حد مشخصی بیشتر باشد. به همین خاطر اغلب شنیده‌ایم که شرکت‌ها و ادارات اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی برای کارکنان خود می‌کنند. البته غالباً بدین‌صورت است که کارکنان سازمان اقوام درجه اول خود را هم می‌توانند در این طرح بیمه کنند.
· بیمه درمان تکمیلی خانواده
اخیراً علاوه بر خرید بیمه درمان تکمیلی به‌صورت گروهی، امکان خرید انفرادی آن هم در بعضی از شرکت‌های بیمه میسر شده است. بدین‌صورت که در بعضی از شرکت‌های بیمه طرحی تحت عنوان بیمه درمان تکمیلی خانواده به وجود آمده است که در آن لازم نیست بیمه تامین اجتماعی افراد متقاضی از یک جا رد شده باشد و همچنین تعداد افراد متقاضی برای این بیمه مهم نیست. اما حق بیمه در این طرح کمی بالاتر از بیمه درمان تکمیلی گروهی بوده و پوشش‌های آن هم کمتر از حالت گروهی این بیمه است. در کل خرید گروهی این بیمه بهتر و به‌صرفه‌تر از خرید طرح خانواده است.
· بیمه درمان تکمیلی انفرادی
اخیراً بعضی از شرکت‌های بیمه اقدام به ارائه بیمه درمان تکمیلی انفرادی هم می‌کنند. تفاوت بیمه درمان تکمیلی انفرادی با بیمه درمان تکمیلی خانواده در این است که پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی خانواده نسبت به بیمه درمان تکمیلی گروهی (شرکتی) کمتر است. اما در بیمه درمان تکمیلی انفرادی این اتفاق نمی‌افتد و پوشش‌های کاملی در اختیار بیمه‌گزار قرار می‌گیرد. حتی در بعضی از شرکت‌های بیمه مثل بیمه آسماری داشتن بیمه پایه برای دریافت بیمه تکمیلی نیز لزومی ندارد. یعنی حتی اگر بیمه تامین اجتماعی ، خدمات درمانی و… نداشته باشید هم میتوانید بیمه تکمیلی خریداری کنید.
· بیمه درمان مسافران خارج از کشور
اگر در سایت‌های بیمه‌ای درباره بیمه درمان بگردیم قطعاً با بیمه درمان مسافران خارج از کشور هم برخورد می‌کنیم. این بیمه همان بیمه مسافرتی خارج از کشور است که بعضی جاها آن را در دسته بیمه‌های درمانی جای میدهند. درحالی‌که این بیمه جزو بیمه اشخاص محسوب می‌شود و علاوه بر پوشش‌های درمان پوشش‌های دیگری هم دارد و فقط یک بیمه درمان نیست.
پوشش‌های بیمه درمان تکمیلی :
- اعمال جراحی سرپایی مانند بخیه، شکستگی‌ها، رادیوتراپی و…
- هزینه‌های دارو، ویزیت، دندانپزشکی، زایمان
- هزینه خرید عینک، لنز و سمعک و هزینه درمان عیوب انکساری چشم
- هزینه‌هایی مثل رادیوتراپی، سنگ‌شکن، شیمی‌درمانی
- هزینه‌های آمبولانس و فوریت‌های پزشکی البته به‌شرط بستری شدن
- هزینه‌های پاراکلینیکی مانند هزینه‌های تشخیصی مانند سونوگرافی، سی‌تی‌اسکن، MRI و…
- هزینه‌های مربوط به جراحی‌های خاص مانند عمل قبل باز، مغز و…
موارد خارج از پوشش بیمه درمان تکمیلی :
به طور کلی قرارداد درمان تکمیلی دو نوع استثناء دارد:
_ استثنائات عمومی و کلی است که در سایر بیمه‌نامه ها هم اعمال می‌شود؛ مانند رخداد سیل، زلزله، رانش زمین، یا جنگ، شورش، بلوا یا فعل و انفعالات هسته‌ای، چنانچه هزینه درمان بابت چنین مواردی متحمل شده باشند، تحت پوشش بیمه‌نامه درمان تکمیلی نخواهد بود.
_ برخی از هزینه‌ها به طور کلی از بیمه‌نامه مستثنی می‌شود؛ مانند هزینه‌های چک‌آپ، هزینه‌های عیوب مادرزادی، هزینه‌های عقیم‌سازی، اعمال جراحی زیبایی که شرکت بیمه سامان هیچ تعهدی در قبال پوشش آنها نخواهد داشت.
فرانشیز بیمه درمان تکمیلی :
نام بیمه در اغلب مواقع با مفهوم فرانشیز همراه است. فرانشیز بخشی از هزینه خسارت است که توسط بیمه پرداخت نمی‌شود و بیمه‌گزار باید بپردازد. برای مثال اگر 10 درصد، مبلغ فرانشیز یک بیمه باشد یعنی مطابق بیمه‌نامه 10 درصد از مبلغ خسارت را بیمه‌گزار باید بپردازد و بقیه آن را بیمه تا سقف پوشش پرداخت می‌کند. فرانشیز بیمه درمان تکمیلی برای گروه‌های مختلف هر طرح و در شرکت‌های مختلف بیمه می‌تواند متفاوت باشد. هر چه فرانشیز یک بیمه درمان تکمیلی کمتر باشد در برابر بروز خسارت‌ها، هزینه بیشتری می‌پردازد و هزینه کمتری به دوش بیمه‌گزار می‌افتد. برای مثال در بیمه درمان تکمیلی آسماری، فرانشیز برای گروه‌های بین 15 تا 25 نفر 20% و برای گروه‌های بیش از 25 نفر 15% درصد است.
مدارک لازم برای دریافت خسارت بیمه درمان تکمیلی :
مدارک لازم برای گرفتن هزینه خدمات درمانی یا در اصطلاح تخصصی بیمه، مدارک لازم برای دریافت خسارت از بیمه درمان تکمیلی برای پوشش‌های مختلف متفاوت است. اما اگر کلی بخواهیم در نظر بگیریم برای دریافت خسارت، به اصل نسخه پزشک و اصل فاکتور هزینه‌های انجام شده توسط بیمه‌گزار نیاز است. تمام مدارک ارائه شده توسط بیمه‌گزار باید دارای مهر رسمی باشد. برای نسخ به مهر پزشک متخصص نیاز بوده و برای فاکتورهای مالی به مهر مرکز درمانی ارائه دهنده خدمات نیاز است. علاوه بر این‌ها هر یک از پوشش‌ها نیز مدارک لازم را برای خود دارند که در معرفینامه هر بیمه به هنگام خرید موجود است
راهنمای دریافت بیمه درمان :
به طور کلی روال پرداخت به دو صورت می‌باشد.
- شما میتوانید پس از مراجعه به مراکز درمانی، صورتحساب هزینه‌های پرداختی خود را از طریق سازمان به شرکت بیمه یا نمایندگی‌های آن اعلام نموده تا پس از بررسی های لازم، هزینه‌های تحت پوشش محاسبه و پرداخت شود.
- شما میتوانید پس از دریافت معرفینامه از شرکت بیمه سامان، به بیمارستان مذکور مراجعه نمایید. در این حالت بیمارستان‌های طرف قرارداد موظف خواهند بود با توجه به سقف هزینه‌های توافق شده که معمولاً در معرفینامه هم قید می‌شود، بدون دریافت هزینه ، اقدام به ارائه خدمات درمانی مورد نیاز نمایند. در این روش شما پس از تعیین بیمارستان، بایستی به همراه دستور پزشک مربوط و همچنین نامه کتبی بیمه‌گذار(سازمان و یا شرکتی که از طرف آن بیمه شده اید)، برای دریافت معرفینامه به شرکت بیمه مراجعه نمایند تا معرفینامه بابت پوشش هزینه درمانی خاصی که موردنظر راست، صادر شود.
** در مواقع اضطراری و روزهای تعطیل یا ساعات غیراداری که امکان هماهنگی با امور اداری شرکت بیمه سامان وجود ندارد، شما میتوانید با ارائه کارت درمان گروهی، به مراکز درمانی مراجعه نموده و روز بعد، اقدامات لازم اداری را به عمل آورید.